Richiesta autorizzazione di scarico acque reflue

AL RESPONSABILE DELLO SPORTELLO UNICO
PER L’EDILIZIA DEL 
COMUNE DI CASTEL GANDOLFO
Piazza della Libertà, 7 00040 Castel Gandolfo (RM)

OGGETTO: Richiesta autorizzazione scarico ai sensi del D.Lgs. 11 maggio 1999, n. 152

........ sottoscritt........ .......................................................…..................................................…………….................
(cognome e nome e in caso di Società indicare il nome del Rappresentante Legale o Amm.re Unico e Ragione sociale)
residente in ................................................................................................ via .........................................................
 , n. ................, cod. fiscale o part. IVA n……………………………. , in qualità di (1) ........................................
....... sottoscritt.....……………............................................................................................................….................
(cognome e nome e in caso di Società indicare il nome del Rappresentante Legale o Amm.re Unico e Ragione sociale)
residente in ................................................................................................ via ..................................................... , n. ................, cod. fiscale o part. IVA n. ……………………………., in qualità di (1) ..............….......................
dell’immobile ubicato in ................................................................................ via ..………………..…………......
n. .......................................................... di cui a......... mappal......... n. ......................................... subaltern......... n. ............................................................ del Foglio n. .....................…......................... NCEU/NCT del Comune di ..............…………………….adibito ad uso .....................................…………………..........................................
con riferimento alla domanda tendente ad ottenere il permesso di costruire per l’intervento di ristrutturazione edilizia come definito dall’art. 3, comma 1, punto d) del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.Lgs. n. 301/2002

CHIED......

ai sensi del D.Lgs. 11 maggio 1999 n. 152, l’autorizzazione ad immettere nel (2): ……………………………….
....................................................................................................................................................................................
le acque reflue del tipo (3) ....................................................................... derivanti dall’insediamento sopra citato.

S I   O B B L I G A .......

– a realizzare la rete di fognatura interna, compreso gli scariche e allacciamenti, come da progetto presentato ed allegato alla presente;

______________________
(1) Proprietario o avente titolo giuridico (in caso di Società il Legale Rappresentante).
(2) Specificare il recapito: pubblica fognatura, suolo, sottosuolo.
(3) Specificare il tipo di scarico se civile o produttivo.

– ad innestarsi alla rete fognaria pubblica nella posizione e secondo le modalità prescritte dall’Ente gestore;
– a comunicare all’Ente gestore la data di inzio e fine dei lavori di innesto alla fognatura pubblica;
– a realizzare la parte di fognatura posata su suolo pubblico solo dopo l’autorizzazione allo scavo rilasciata dal Comune, impegnandosi fin da ora ad osservare tutte le prescrizioni ivi contenute;
– a comunicare le variazioni che possono modificare l’autorizzazione entro 30 giorni dalle modifiche (variazioni nella qualità e/o quantità e/o titolarità dello scarico).
A specifica di quanto sopra si allega la seguente documentazione in .................................... copia:
 planimetria dell’insediamento con indicata la rete fognaria interna in scala adeguata, con particolare di dettaglio del pozzetto di ispezione, con relativi pezzi speciali e con indicazione del tipo di innesto, e relativa posizione, nella fognatura pubblica;
 relazione tecnica firmata da tecnico abilitato riportante il diametro, il materiale, la pendenza della tubazione di convogliamento degli scarichi fognari privati alla pubblica fognatura, la relativa portata prevista in ingresso alla fognatura, sia di acque luride, sia di eventuali acque meteoriche, la destinazione di queste ultime se non recapitate in fognatura ed, in caso di insediamento diverso dal civile, il ciclo produttivo.

    Distinti saluti.

Data, ................................ 					......... RICHIEDENT.......................................

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