Dichiarazione tipologia di intervento all’Azienda Sanitaria Locale

AL	Sindaco
del Comune di Castel Gandolfo

OGGETTO: Dichiarazione ai sensi del Decreto Legislativo 494/1996 come modificato dal Decreto Legislativo 528/1999

........ sottoscritt........ ................................................................................…........................…………….................
(cognome e nome e in caso di Società indicare il nome del Rappresentante Legale o Amm.re Unico e Ragione sociale)
residente in ................................................................................................ via ......................................................... , n. ................, cod. fiscale o part. IVA n……………………………. , in qualità di (1) ........................................
....... sottoscritt.....……………............................................................................................................….................
(cognome e nome e in caso di Società indicare il nome del Rappresentante Legale o Amm.re Unico e Ragione sociale)
residente in ................................................................................................ via ...............................…....…............. , 
n. ................, cod. fiscale o part. IVA n. ……………………………., in qualità di (1) ..............…...…..................
dell’immobile ubicato in ................................................................................ via ..………………..…………......
n. .......................................................... di cui a......... mappal......... n. ......................................... subaltern......... n. ............................................................ del Foglio n. .....................…......................... NCEU/NCT del Comune di ..............…………………….adibito ad uso .....................................…………………..........................................
in riferimento alla domanda di permesso di costruire relativo all’intervento di ristrutturazione edilizia come definito dall’art. 3, comma 1, punto d) del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.Lgs. n. 301/2002, presentata in data ................................................... da eseguirsi nell’immobile sopra citato

DICHIARA......

sotto la propria responsabilità che l’intervento (2):

□  RIENTRA / NON RIENTRA, ai sensi dell’art. 3 del D.Lgs. 494/1996 e s.m.i., nell’obbligo della nomina del Coordinatore per la sicurezza nella fase di progettazione e nella fase di esecuzione dei lavori;

□  RIENTRA / NON RIENTRA, ai sensi dell’art. 11 del D.Lgs. 494/1996 e s.m.i., nell’obbligo della notifica preliminare all’Azienda Sanitaria Locale e alla Direzione provinciale del lavoro territorialmente competenti.

         Distinti saluti.

Data, ................................ 					......... RICHIEDENT.......................................

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………………………......................................
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(1) Committente/Responsabile dei lavori.
(2) Barrare la casella che interessa  e l’ipotesi che non ricorre.